Дневниковое.

Начало
1.
Около года назад позвонила старшая врач отделения — американка. С просьбой — не смогу ли я принять на психиатрическое лечение родственника ее близких друзей.
Он попал в автомобильную аварию и с этих пор у него появились тяжелые «сердечные» приступы, а так же страх смерти.

Углубленное обследование показало, что сердце у него здорово и что он страдает паническими атаками.
Он местный, с выраженной средиземноморской (левантийской) ментальностью выходцев из стран Северной Африки. Ему 40 — успешный бизнесмен. Очень недоверчив, привередлив и хотел бы найти врача по рекомендации. Он бывший наркоман, не употребляющий наркотики на протяжении 15 лет, а потому опасается попасть в лекарственную зависимость. Считая себя особенным, он хочет особого к себе отношения.
Они позвонили из Иерусалима ей в Хайфу, доктор Рут звонит мне из Хайфы в Наарию, Ави выходит из соседнего подъезда и оказываеться у меня дома.
Оказывается — мы соседи и черный БМВ на стоянке — его.
В отличии от меня, американка Рут — дипломированный психиатр. Она считается моей начальницей. И она мне доверяет.

Здесь, в Израиле, я официально — всего лишь врач общей практики. Это в России у меня была высшая категория и 15 лет заведования отделением пограничных состояний. Вновь тратить силы и время 4-5 лет, на прохождение специализации, экзамены? Нет, это меня больше не привлекало.
У меня были совсем другие намерения и другое предназначение — я занялся тем, что мне по душе — тренерской работой в НЛП. Было подготовлено больше сотни НЛП-практиков, а так же один выпуск мастеров НЛП.
Ну и частная практика и непрерывная учеба. Мне нравиться посещать и активно участвовать в разных семинарах-тренингах.
Среди моих клиентов есть и психологи, которые проходят у меня терапию и супервизию. Немало врачей.
Я очень ценю их выбор.
И для меня неважно — кем я числюсь. Во всяком случае у меня есть врачебный диплом и официальное место работы. Это обеспечивает поддержку моего статуса, связь с эгрегором, хотя забирает силы и время.

Остатки моей «психиатричности» не остались невостребованы — время от времени мне приходиться выписывать рецепты на психотропные препараты.
Оказывается Ави уже был записан на психотерапию методом НЛП у израильского психолога. Он ездит к нему раз в неделю, в Нетанию — 1,5 часа в один конец и платит 220 шекелей за встречу и 70 за дорогу. У меня он заинтересован получить только лекарственную терапию.
Назначаю ципралекс и раз в неделю слушаю его душерездирающие подробности об онемении конечностей, прохождению по телу жгучих волн, болях в сердце, тоске и утрате прежних деловых и физических возможностей.
Он не в состоянии обеспечить семью. Бизнес оставлен, а деньги быстро утекают. Он в отчаянии.
Его занудство носит выраженный эпилептоидный характер, он достает меня со своими страхами и по телефону. Я понимаю его страдания и не жалею сил и времени на объяснения происходящего.
Я вообще, с симпатией отношусь к ипохондикам. Кто знает что такое «болезнь третьего курса» – поймет.

Он с горечью говорит о произошедших с ним изменениях.
…Когда-то он прошел суровую школу жизни — малолетний преступник, закрытые интернаты, наркотики, героин, уголовщина, тюрьма. В закрытом учреждении он проходит программу по отвыканию, становится руководителем группы, проходит обучение и стажировку в университете. Не менее 3 лет групповой терапии в качестве участника, а затеми и ведущего вырвали его из грязи и он стал наверствывать упущенное. Семья, еще одна, дети, бизнес, энергия, хватка, жизненный опыт. И несвойственная местным точность во времени и обязательность. Он высокого мнения о себе и своих достижениях. Квартира, БМВ, дети, хорошая понимающая жена. Надо двигаться дальше, создавать капитал – есть связи, силы и возможности!
… Не успел.

2
Продолжение.
Битва шаманов

Повышение дозы ципралекса выше 15 мг, приводит к выраженным побочным явлениям. Препарат хоть и облегчил состояние, но не «закрыл» симптомы из-за узкого «терапевтического окна». Назначение модала привело к утрате действия лоривана, который был назначен еще до меня семейным врачем.
От лоривана он уже не в силах отказаться, но не принимает его больше 1-2 таблеток в сутки.
Модал он отменил сам, в «НЛП» — разочаровался.

По его просьбе мною написано медицинское заключение в страховую компанию Мигдаль. Благодаря моему письму, письму семейного врача, справкам об аварии и т. д. он стал получать по 4000 шекелей в месяц, сроком на год – минимальная заработная плата.
Мне было очень любопытно, что за НЛП он проходит в Нетании? Какое НЛП! Обычная когнитивно-бихевиориальная терапия в соответствии с протоколом на 12 встреч. Этот протокол мне известен — он предназначен для лечения постравматических реакций во время массовых террактов.
В силу ожидаемой массовости поражений — этот протокол может быть использован и не психологом и не врачем, а любым привлеченным для этого человеком, «чайником», для предотвращения после-стрессового синдрома. Главное — следовать прописанным инструкциям.
Система прекрасная, очень хорошо продуманная, но причем здесь Ави? Так эксплуатируют и дискредитируют бренд НЛП.

На компьютерной томограмме, еще до прихода ко мне, у Ави найдено образование 4 на 1см, стабильное, в теменной области между полушариями. На энцефалограмме — норма.
Учитывая пароксизмальный характер болезни, органический фон (наркотики, случайная находка в полости черепа), было начато обсуждение назначения тегретола. Мы ждали очереди к невропатологу и его мнения об этом.
Ави очень ценит наши встречи, но начинает разочаровываться отсутствием эффекта. К тому же каждая встреча обходится ему в 200 шекелей. Это немного, но все же… Пару раз он приходил с женой и как видно, я прошел у нее проверку.
Она помогла мне в сеансах танато-терапии, которая давала очень хороший эффект, но не более чем на сутки.
Якоря-шмакоря и прочие рефременги уходили как вода в песок. Так же как ноотропы и иглотерапия.
Помогала МКБ-10 (международная классификация болезней), где его «паническое расстройство» и «соматизация», нашли свою полочку. Посещение соответствующих сообществ в интернете привели его в уныние — госпитализация, инвалидизация, лекарственная зависимость к бензадиазепинам — многолетние страдания людей. Он был только в начале своего скорбного пути.
Я понимал внутренний мир этих людей и его тоже. Наши встречи его поддерживали и успокаивали.
Не дождавшись очереди, Ави по протекции записывается к профессору-неврологу в Иерусалиме, заведующему отделением, платит 800 шекелей и возвращается окрыленный. Он под сильным воздействием от профессорского шаманского магического ритуала. Сильный шаман. Его магия превзошла мою.
Я имею в виду подробный неврологический осмотр и постукивание резиновым молоточком по рефлексам. А так же вдохновенное разглядывание прозрачных магических узоров(рентгеновских снимков).
Он постановил: опухоли нет, это старая многолетняя киста, которая не нуждается в операции и никакого воздействия на его состояние оказывать не может. Абсолютно!
Как невролог он категорически против тегретола, не видит причин для его назначения, а потому — не рекомендует проходить лечение у «русского» и неспециалиста. Следует обратиться к израильскому психологу, которого он готов ему рекомендовать. Это совсем недорого 350 шекелей за встречу.
Пока же он расписал ему схему лечения… амитриптилином, заверив, что это испытанный препарат против депрессии, тревоги и болей. Я промолчал, потому, что на тот момент профессор оказался более сильным шаманом. Ципралекс был отменен и Ави перестал меня посещать.
…Он позвонил через 2 недели из-за невыносимого чувства тоски, суицидальных мыслей и страха перед желанием их осуществить, . Это было впервые в его жизни.

3.
Окончание.
Расплата и ее формы.

Мы вернули ципралекс, невыносимое состояние ушло. К нему вернулось прежнее — плохое.
Шло время, продолжались панические приступы и Ави, в порыве, по телефону заявил, что хочет заменить специалиста. Тем более, что на этом настаивает его семья. Я ответил, что не держу его и уважаю любой его выбор, но поскольку он стал не чужим для меня человеком, я считаю своим правом быть перед ним честным.

Тут же по телефону я рассказал ему этапы его отношения к болезни (спасибо Коблер-Росс), надежду на конечного спасителя (спасибо д-ру Ялому), и предрек его возвращение ко мне после потери времени и денег. Он сказал что это совпало с тем, что у него голове, что он все понял, а потому принимает решение идти со мной до конца. По телефону я слышал (вопли) возражения его половины.
После посещения комиссии по социальному страхованию его состояние стало резко ухудшаться — на несколко часов парализовывало ноги, отнималась левая рука. Ага! Сказал я себе, и мы прошли еще одну тему: «конверсивные нарушения». Звучит красиво. Раньше так называли истерические проявления.
Мне пришлось ему объяснить, что подобные страдания не будут оценены должным образом членами врачебной комиссии. И даже напротив — обернутся против него. Он понял как надо и обиделся на кого надо — то есть на меня. Но истерических проявлений больше не наблюдалось. Мне же это помогло в выборе лечения.

Я принял решение назначить новое лекарство — препарат который может выписывать только официально признанный психиатр. Препарат на который больничная касса дает скидку только в случае психотического расстройства(шизофрения) — чего у него нет и в помине.
Но, я сказал, что не считаю себя связанным рамками инструкций и политикой больничных касс.
Для меня важно состояние больного, опора на свои знания, опыт и возможность его вылечить.
В коммерческой аптеке ему обязаны продать это лекарство, по моему рецепту, но за полную стоимость.
Из своих запасов (образцы представителей фирмы), я выдал ему оланзепин (зипрекса) на 1,5 месяца в дозе 5 мг в сутки. Бесплатно.

В течении этих 1,5 месяцев Ави перестал приносить мне доходы — его состояние улучшилось.
Падение доходов – известный результат успешной работы. У меня это всегда вызывает внутреннюю улыбку.
И вот он просит назначить ему встречу
Рассказ Ави: «у меня появились все побочные действия о которых вы предупреждали — я много ем и много сплю. Но приступов не стало. Впервые я почувствовал — мне помогло. На 80%. Я понял, что устроил из своей жизни гонки, а зачем? Это расплата. Жена не знает меня таким — я пассивный, даже секс меня перестал интересовать. Вначале она была растеряна, стала на меня кричать. Я понимаю ее — перед ней сейчас совсем другой человек, а не тот прожженный делец — сгусток энергии и инициативы.
Я не приношу в дом деньги. И я сказал — если не устраиваю тебя — иди, ты свободна, я не держу тебя.
Она думала два дня и сейчас старается привыкнуть к новой реальности. Мне трудно по утрам — все тело скованно. Но я занимаюсь с детьми, а потом еду в кафе, пью кофе с друзьями, играем в нарды. Так проходит день. Я вспоминаю наши разговоры и понимаю свое состояние. Я принимаю это, особенно после тех мучений которые пережил. Вы единственный, кто мне реально помог, нашли правильное лекарство. Я очень благодарен за лечение. И я пришел вам сказать эти слова».
Мне было приятно, но я не забывал, что мы живем на Востоке. «Так-так, — подумал я, гладко стелешь» .
И с интересом стал ждать продолжения.
И оно не замедлило.
Ави заявил, что нет необходимости в полной беседе. Хватит и получаса. К тому же у него сложное финансовое положение и потому он оплатит половину встречи. И он протянул мне вместо 200, всего сотню.
- «У меня закончились таблетки, просто выпишите мне рецепт» — добавил он.
От глупости, нелепости и убогости происходящего я слегка растерялся. Но расстроится не сумел — почему-то внутри стало смешно: он меня уел! Выстроил… Ну надо же!
Очень хорошо понимая, что последует дальше я с легким внутренним злорадством выдал ему рецепт. Он гордо удалился, а у меня все еще держалось чувство внутреннего смеха — сейчас он придет в аптеку…
Звонок. Он обескураженно сообщил, что отдал за 28 таблеток более 500 шекелей! (100 евро). Он просит меня составить письмо в больничную кассу для обоснования просьбы на скидку.
Я пообещал и… к нужному сроку не сделал.
Когда он снова позвонил, я ответил что писать письмо не собираюсь и перзвоню позже.
Через 2 дня он меня с трудом нашел по телефону, стал кричать и обвинять. Я очень спокойно спросил — он хочет меня обвинить или его интересует мой ответ и мое мнение?
- Итак, во-первых — я не психиатр-специалист, не обладаю соответствующей печатью, а потому мое письмо не имеет официальной силы. Об этом я сказал тебе сразу и лечение у меня – это твой выбор. Второе — указанные диагнозы не оставляют никакой надежды на назначение зипрексы. Об этом ты был предупрежден – у тебя нет шизофрении. И я не знаю ни одного психиатра в моем окружении, который взял бы на себя ответственность — назначить этот препарат, вопреки политики больничных касс, как это сделал я. Поэтому я не собираюсь бессмысленно тратить свое время на бессмысленную работу!
Позвонила Дина, семейный врач и давняя знакомая: «Леня, ну этот придурок меня достал, напиши ты ему это письмо. Зачем ты ему такое дорогое лекарство выписал — 500 шекелей, откуда у него столько денег?»
Я привел свои доводы. Она сказала, что все прекрасно понимает, постарается что-нибудь придумать и задействовать свои связи, с тем, чтобы помочь бедолаге. Но необходимо письмо. Мое уважение к Дине не позволило ей отказать. Я взял дискету с прежними своими письмами в страховую компанию Мигдаль, изменил дату, вписал пару предложений и распечатал документ. Придя за письмом Ави спросил сколько он мне должен за эту работу. Показав, что и как я сделал — я от денег отказался, поскольку это не заняло моего времени и сил..
Он попросил назначить ему новую встречу. Мы продолжаем нашу работу и он расплачивается подобающим образом.
Хорошо что психиатрии в моей практике осталось совсем немного

А может быть мне удасться завязать с этой работой в принципе? Хотелось бы.
Наверное давно не был в отпуске. Или на семинаре по шаманским техникам и пустынной медитации, как это было ровно год тому назад…


Обсуждение статьи в Живом Журнале:
http://dyment.livejournal.com/57132.html#comments
http://dyment.livejournal.com/57502.html#comments
http://dyment.livejournal.com/57634.html#comments