Комментарии моих дорогих френдов на пост «Панические атаки в рутинной практике» http://dyment.livejournal.com/145158.html
вдохновили меня развернуть эту непростую тему
А как получилось, судить не мне.

Панические атаки, соматизация-ипохондрия, пограничные депрессии — все это было для меня рабочей рутиной в терапии больных много лет.

Но и сейчас, как и прежде ощущение, что терапия этих мутных состояний
F 45, либо стоит на месте, либо приносит вред, либо кого-то пронизывает озарение и он изобретает велосипед изобретенный задолго до него.

Итак, в моем предыдущем посте идет описание двух полярных случаев тревожного расстройства. Один супер-легкий, другой запущенный.

Запущенный — это мужчина 38, обратился ко мне спустя 2 года, после предыдущего обращения. Уже тогда он на протяжении 5 лет принимал сероксат, но стало хуже и ему назначили альпрозолам. Но и он не помог. Из-за своего состояния не вышел на работу, возникла угроза увольнения.
После 4 встреч пациент стабилизировался и последний год, из этих двух, провел без препаратов.

В настоящее время.
Утрачена трудоспособность. Семейный врач назначил ципрамил 10 мг, который он принимает 5 дней. И валиум, поскольку альпрозолам уже не действует.

Антидепрессант SSRI, начнет действовать еще недели через 2, и то, в случае адекватной дозы: 30-40 мг.
Валиум 5 мг не закрывает тревогу и не дает возможности стоять у станка.

А помощь нужно оказать сейчас и сразу.
Я не люблю назначать бензадиазепины, а к альпрозаламу отношусь крайне негативно из-за быстрого формирования тяжелой физической зависимости.

Когда-то, еще в бытность заведующим отделением неврозов и пограничных состояний, я изобрел свой велосипед: системный диагноз, напоминающий оси в американской классификации и системный диагноз в сексопатологии, по Васильченко.

Все, что относиться к шифрам F 45-48 имеет 4 составляющие:

- 1. психодинамическую (психогенную)
- 2. органическую (неврологическую)
- 3. эндогенную
- 4. констуциональную (преморбид).

В моем примере — это разведенный одинокий мужчина 38 лет, живущий с родителями, не видящий выхода из сложившейся ситуации.

Налицо 1. психодинамический, психогенный фактор (социальная ось).

К тому же он интроверт, застревающий и злопамятный, с трудом сдерживающий агрессию — составляющая 3.

Но удельный вес этих факторов, в данное время, не дает возможности заниматься длительной динамической терапией сейчас.

Сейчас на первом месте снижение настроения — депрессия. Дефицит серотонина и иных нейротрансмиттеров. Это составляющая 3.

Приступы гипервентиляции, мышечные зажимы, игра сосудов с неприятными ощущениями — расстройство автономной нервной системы, на различных уровнях — составляющая 2.

Тактика.

- Воздействие на составляющую 3.
Начинаем антидепрессанты, которые подействуют через 2-3 недели и облегчат состояние больного.

- Воздействие на составляющую 2.
Сеансы танатотерапии:
Сразу же снимаются мышечные зажимы, устаняется гипервентиляция, уходит тревога. И можно обойтись без бензодиазепинов.
В перерывах между сеансами ставятся аурикулярные микроиглы, для закрепления и пролонгирования эффекта без бензодиазепинов.
Витамины, ноотропы — тоже здесь.
Мужчина к настоящему времени прошел две сессии танатотерапии. Перестал пить кофе и уменьшил количество сигарет. Бензадиазепины отменены за ненадобностью.

- Когда пройдет 3-4 недели, начинаем воздействовать на составляющую 3.
Обучаем самогипнозу, проводим сеансы эриксоновской терапии и НЛП, с тем, чтобы его поведение было более адаптивно.

- И постепенно, может быть, переходим к динамической терапии, когда на протяжении лет складываются иные отношения и через это клиент решает стратегические вопросы своей жизни — уходит от родителей, заводит семью, не нуждается в препаратах и перестает испытывать нужду в психологе.

Как здоровый человек, он может обращаться за консультацией или проходить коучинг.

Многие бросают терапию после прохождения 2-3 этапов.
И совсем единицы из тактики переходят на 4, стратегический этап терапии.

А кто из терапевтов компетентен во всех составляющих расстройства, с которым обращается клиент?

Психиатр, зачастую лечит только эндгенную — депрессивную и тревожную составляющую. В случае затруднений, он занимается подбором препаратов, а иногда, приводя больного к физической зависимости разводит руками — «сделал, мол все, что мог, все как в протоколах записано. Такое у тебя брат заболевание, не повезло».

Невропатолог назначает витамины и ноотропы, но этого часто оказывается недостаточно.

Психодинамическая терапия в остром периоде страхов и депрессии вообще не способна восприниматься, ибо приводит клиента в отчаяние от того, в какой тяжелой и безвыходной ситуации он оказался.
Но многие психологи, тем не менее, отрицают необходимость направленной психофармокотерапии.

Из краткосрочных методик, в остром периоде, действенными в моей практике оказались только танатотерапия и НЛП, особенно наиболее «простая» и базовая техника «совмещение якорей».

При переходе от краткосрочных методик к психодинамичному этапу лежит область глубинных, более продвинутых НЛП-интервенций, эриксоновская терапия, арттерапия, гештальтерапия, групповая динамика и все многообразие терапий.

Если это позволяет решить стратегические вопросы клиента — можно не углубяться в психодинамические отношения.
На данном этапе часто удается отменить препараты и «отпустить» клиента.

Резюме.

При подходе к лечению соматоформных расстройств F 45, необходимо использовать системный, междисциплинарный подход.
Вначале терапевтом субъективно выявляется удельный вес следующих составляющих.

- 1. психодинамическая (психологическая)
- 2. органическая (неврологическая)
- 3. эндогенная
- 4. констуциональная (преморбид).

В зависимости от значимости этих составляющих, подбирается лечение.

В остром периоде необходимо воздействовать на 2 и 3 составляющие: антидепрессанты, танатотерапия, НЛП, иглотерапия, режим питания и отдыха.

По мере снятия острых симптомов пациент может быть передан психологу или психотерапевту, если психиатр направленно психотерапией не занимается.

Таков, примерно, мой обобщенный, опыт который мне захотелось кратко изложить, наверное для немногих.

Обсуждение статьи в Живом Журнале:
http://dyment.livejournal.com/145463.html#comments